lunes, 28 de diciembre de 2009

Fenómenos paraneoplásicos


Se define como Síndrome Paraneoplásico (SPN) a todo signo o síntoma que presente un paciente portador de un tumor, como consecuencia de los daños a órganos o tejidos que se encuentran alejados del sitio de una neoplasia maligna, y que no pueda ser atribuido al tumor primario o a sus metástasis, ni sea causado por hiper-secreción hormonal normotópica, esto es, la producción exagerada por parte del tumor de una hormona normalmente secretada por el tejido del cual deriva la neoplasia (ej. Hipertiroidismo en un cáncer del tiroides).

Lo que generalmente ocurre es que el tumor segrega sustancias que imitan a las hormonas normales o que interfieren con las proteínas circulantes. Pueden afectar a la mayoría de órganos y tejidos, pero en este caso incidiré sobre el sistema nervioso, ya que los tipos de cáncer que causan los SPN neurológicos a menudo son asintomáticos o están ocultos, siendo estos síntomas neurológicos los que llevan al paciente a la consulta.
El mecanismo implica la expresión de un antígeno que normalmente se expresa exclusivamente en el sistema nervioso. El antígeno tumoral es idéntico a los antígenos neuronales, pero por razones desconocidas el sistema inmunológico los identifica como extraños y desarrolla un ataque inmune. Este ataque puede, en algunos casos, limitar el crecimiento del cáncer. Sin embargo, los anticuerpos y células T citotóxicas, que son específicas para el antígeno, no son suficientes para causar la enfermedad neurológica, a menos que cruce la barrera hematoencefálica y reaccionen con las neuronas que expresan el antígeno onconeural [disculpad este rollo de antígenos y demás, pero es interesante].

Generalmente, la remoción del tumor hace desaparecer los SPN o por lo menos los disminuye notablemente, sin embargo en el caso de los síntomas neurológicos no necesariamente implica la resolución de la paraneoplasia neurológica.

La Degeneración Cerebelar Subaguda, caracterizada por disartria y ataxia bilateral, simétrica y progresiva, asociadas a hipotonía, diplopia y nistagmus puede darse en relación a un cáncer ginecológico (anticuerpo anti-Yo), a un linfoma, a un cáncer pulmonar tipo célula pequeña (autoanticuerpo anti-Hu) y a un cáncer de mamas (autoanticuerpo anti-Ri).

La Encefalitis Límbica se ha descrito en cáncer de cuello del útero y de endometrio. Se debe a degeneración del hipocampo y del núcleo amigdaloide, que se manifiestan por una demencia progresiva, que en su etapa precoz se caracteriza por alteraciones afectivas, ansiedad, agitación, depresión y amnesia selectiva.

Otra paraneoplasia frecuente es la Degeneración Retinal. Se manifiesta por fotosensibilidad, reducción del campo visual con un escotoma en anillo, pudiendo llegar a la amaurosis.

El Opsoclonus consiste en la asociación de ataxia y un trastorno oculomotor caracterizado por sacudidas conjugadas amplias, espontáneas y multidireccionales. Se ha descrito en asociación a cáncer de mamas, trompas y ovarios.

Existen descripciones del Síndrome de Eaton-Lambert, que se presenta con debilidad muscular y fatiga, esencialmente en los muslos. Frecuentemente asocia sensación de boca seca, disartria, disfagia, visión borrosa, diplopia, ptosis palpebral, parestesias y mialgias generalizadas en portadoras de cáncer de cérvix de células pequeñas y en cáncer ovárico.





Y me diréis vosotros. Sí, muy bonito, pero ¿qué tiene que ver todo esto con la fisioterapia?
No hace mucho, llegó a mi consulta una paciente que, entre otros síntomas, me habló de fotosensibilidad y escotoma en anillo. Mis alertas se encendieron en torno a esta red flag, con lo que lo primero fue enviarla a revisión con el oculista para descartar degeneración retinal (y otras patologías del ojo, aunque a mí la que más me preocupaba era esta). Afortunadamente, nada anormal fue detectado, con lo que pudimos realizar el tratamiento con total seguridad, y sobre todo, con mi completa tranquilidad.

Otro curioso SPN que podemos encontrar en nuestra clínica diaria es la Fascitis Palmar, que en muchos casos está asociada al cáncer ovárico; consiste en una fascitis rápidamente progresiva asociada a artritis inflamatoria, que suele causar la pérdida total de la función de la mano.

Y ojito también con las anemias.



martes, 22 de diciembre de 2009

Pubmed






Aún recuerdo mis primeros tiempos de búsqueda bibliográfica por la biblioteca de la Uni, cuando los ordenadores eran unos trastos que si los viera hoy Sergio, que con sus 7 añitos acaba de irse de la consulta, diría que parecían dinosaurios con teclas. Por aquellos inicios, había que tener digamos que mucha suerte para localizar artículos. Lo primero, encontrar una bibliotecaria amable que te enseñara cómo comenzar la búsqueda (digo lo de bibliotecaria sin tintes sexistas, pero por aquella solían ser mujeres, lo cuál me beneficiaba, pues siempre buscaba a aquella que pudiera tener la edad de mi madre, y que pudiera identificarme como "un hijo necesitado de ayuda"...). En serio, bendigo a aquellas señoritas que con tanta paciencia (claro, nunca había que ir en horas punta) se sentaban a tu lado y te explicaban qué era aquello del Medline y qué significaban las palabras que salían en esas pantallas tintineantes en blanco y negro.

Una vez conseguida esa primera lección, localizabas unos pocos títulos que parecían ser interesantes (obviamente, como no chapurrearas un mínimo de inglés, de aquí no pasabas), y tenías que ir a una columna que indicaba en qué bibliotecas podías tener acceso a esos artículos. Está claro que, aunque no soy muy mayor, el PDF por aquella no había llegado a España, por lo menos no a mi tierra. Pues bien, algunas de las revistas o diarios que buscabas, estaban en la Universidad, otras en el Hospital, otras en La Residencia, y otras muchas no habían cruzado el Pajares, con lo que sólo si la pagabas y la pedías (o si tenías algún contacto en la Universidad que pudiera hacerlo) podrías leerla.

Disculpad este rollo nostálgico. Pero es que cuando ahora te sientas en casa, tecleas en tu portátil y te conectas directamente al PubMed, clicas en el "PDF free" y al momento aparece en tu pantalla el artículo que buscabas, te lo lees, buscas las referencias bibliográficas del mismo, dónde fue citado, cuándo y por quién, accedes a estos enlaces, y así sucesivamente, y cuando te das cuenta tienes ya en tu Papers unos cuantos artículos que rápidamente te han actualizado en un determinado campo... cuando haces todo eso y recuerdas lo otro... ¡¡Puff!!

Bueno, he de decir que este último proceso puede no ser tan fácil como lo pinto. Nuevamente una amable bibliotecaria tuvo que enseñarme en su momento. Porque por aquella, poca gente sabía (o al menos te explicaba) cómo hacer una búsqueda bibliográfica con PubMed, cómo utilizar los descriptores, el Tesauro, o que existía un tal PEDro o una biblioteca Cochrane...

Bueno, pues todo esto viene a colación de que, ahora que las bibliotecarias "entradas en años" parece que no abundan, y para los que no seáis vistos como "el hijo desprotegido y necesitado de ayuda", os dejo dos enlaces a la página de Fisterra donde explica, bastante bien, cómo empezar a manejaros con el PubMed:



Hoy tampoco tocó la lotería...



viernes, 4 de diciembre de 2009

Por la boca muere el pez





Hoy me he levantado dándole vueltas, otra vez, a la importancia del diálogo terapéutico.

¿Realmente estamos preparados para utilizar la palabra como una parte más de nuestros tratamientos?
¿Tenemos la formación apropiada y adecuada para manejar las consecuencias de lo que sale de nuestra boca? ¿Dónde y cuándo la hemos recibido? ¿Quién nos la ha impartido? ¿La tenía él o ella?

¿Qué consecuencias pueden tener en nuestros pacientes lo que les decimos?

¿Somos terapeutas manuales o verbales?

Definitivamente, no me ha sido concedido el don de la palabra. Desde pequeño, era de los calladitos del grupo. No contaba bien los chistes. No hablaba alto. Habitualmente metía la pata cuando quería ser gracioso y mi cara se tornaba de un rojo intenso si hablaba en público, cuando todos los ojos se giraban hacia mí. Tiene sus ventajas: miro, observo, analizo, lo veo todo (salvo de lejos).

Con el tiempo, consigues (o no) superar estas cosas. Aprendes a tener una conversación, a hacerte oir (a veces incluso a hacerte escuchar). Aprendes a provocar risas y a ser ingenioso cuando toca. Incluso puedes ser el centro del universo para quien te escucha, y todo sin mostrar el más mínimo ápice de nerviosismo. Todo está bajo control.

Cuando nos ponemos la bata blanca somos dioses para el que está al otro lado. Todo lo que decimos puede tener importancia. Sin darnos cuenta podemos "sentenciar" para siempre la vida del paciente. Para bien o para mal.

¿Qué tengo, por qué me duele?
Tiene fibromialgia (o artrosis, o una hernia discal).
Eso suena muy mal. ¿Y tiene cura, doctor? ¿Qué me da para ello?
No tiene cura. Se podrá aliviar un poco, quizás un mucho, pero tendrá que aprender a vivir con ello.

¡¡¡Zas, en toda la boca!!! (sentenciado de por vida).

¿Controlamos las consecuencias de lo que decimos?

La palabra y el tacto son las herramientas más poderosas en el proceso curativo. Una inadecuada mezcla de ambas puede distorsionar totalmente el proceso. Confieren al terapeuta un poder muy grande. ¿Estamos entrenados en el diálogo terapéutico? ¿Conocemos las preguntas a usar? ¿Sabemos elegirlas? ¿Podemos interpretar las respuestas? Entramos aquí en el campo de la Psicología. Invadimos el terreno de otros. Por tanto, actuamos como psicólogos aficionados, es decir tomamos las decisiones basadas en nuestras propias creencias y experiencias y no en un análisis real, científico.

Nuestra intención es buena. ¿Justifica esto cualquier resultado? ¿Justifica un posible error?
No rechazo el proceso. Sólo recalco la importancia y necesidad de un continuo aprendizaje antes de lanzarse a la mar.

La fotografía es de Fernando.


 
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